Opvang na een wanhoopsdaad
Een poging tot zelfdoding komt niet altijd voort uit een afgewogen beslissing om het leven te beëindigen. Dat wil niet zeggen dat de poging ongevaarlijk is: ongeveer 10% van alle mensen die een zelfmoordpoging doen, overlijdt uiteindelijk door eigen toedoen. Goede opvang na een poging kan iemand helpen om haar of zijn leven weer op de rails te krijgen.
Bijna dagelijks wordt er in het LUMC iemand na een poging tot zelfdoding binnengebracht bij het Centrum Eerste Hulp. Landelijk ondernemen elke dag vier tot vijf mensen 'n geslaagde zelfmoord- poging. Onder jong volwassenen is zelfdoding één van de belangrijkste doodsoorzaken", zegt Jolien Tuijl, consultatief psychiater in het LUMC. Artsen en verpleegkundigen van de consultatieve dienst fungeren op de afdelingen van het ziekenhuis als adviseur voor diverse psychiatrische problemen, zoals extreme verwardheid (delier) na een operatie, alcoholproblemen en suïcidepogingen. Ruim een derde van het totale aantal consulten betreft pogingen tot zelfdoding. Het LUMC liep jarenlang voorop in de opvang na een suïcidepoging, doordat een korte crisisopname mogelijk was.Inmiddels bestaat er een landelijke afspraak die zegt dat na elke poging tot zelfdoding een psychiatrisch consult dient plaats te vinden.
"We werken uitstekend samen met het Centrum Eerste Hulp", zegt Ageeth Ouwehand, verpleegkundig hoofd van de afdeling Psychiatrie in het LUMC. "Het maakt wel veel uit dat we hier consultatief psychiaters hebben. Ziekenhuizen die geen eigen psychiater in huis hebben, moeten wachten tot er een psychiater van elders komt. Als dat drie uur duurt, kan dat wrevel opwekken bij de verpleegkundigen van de eerste hulp." Ouwehand heeft er begrip voor dat een poging tot zelfdoding irritatie kan oproepen. Zeker als het druk is op een afdeling (geldt namelijk ook voor andere afdelingen dan het CEH), kan het voor de verpleegkundigen moeilijk zijn om hun tijd te besteden aan iemand die zichzelf zoiets aandoet. In haar vorige functie als verpleegkundig specialist psychiatrie besteedde zij veel tijd aan voorlichting. "Je hoort dan bijvoorbeeld dat men het moeilijk vindt om de aandacht te verdelen tussen een patiënt met een hartinfarct en een patiënt die een suïcidepoging heeft gedaan. Die eerste patiënt verdient natuurlijk alle aandacht, maar die tweede heeft het zichzelf aangedaan. Als je daarover doorpraat, is het ineens minder duidelijk. Een hartinfarct kan immers ook het gevolg zijn van een ongezonde levenswijze en een poging tot zelfdoding is meestal niet een vrije keuze."
Impulsieve handeling
De gedachte aan zelfdoding is niet zeldzaam. Volgens de psychiatrische vakliteratuur komt deze gedachte bij 16% van de bevolking met enige regelmaat voor, vaak als gevolg van een depressie, het verlies van een relatie of een andere ingrijpende gebeurtenis. Concrete plannen tot zelfdoding leven bij 3% van de mensen, terwijl 1% uiteindelijk een poging doet. Het gaat bij deze getallen om de percentages per jaar, zodat uiteindelijk een veel groter deel van de bevolking ooit in het leven er aan denkt zichzelf van het leven te beroven. Uit deze getallen wordt ook duidelijk dat het een grote stap is van denken aan zelfdoding naar een uiteindelijke poging.
"Het is bijna altijd een combinatie van factoren. Depressieve mensen denken veel aan zelfdoding, maar een depressie alleen leidt meestal niet tot suïcide", aldus Tuijl. Uit Leids onderzoek naar mensen die verscheidene suïcidepogingen ondernemen blijkt dat er vaak sprake is van een impulsieve handeling. In veel gevallen is er alcohol in het spel of gebruikt de patiënt kalmerende middelen (benzodiazepinen). De remmen vallen daardoor weg waardoor de zelfdestructieve impuls de ruimte krijgt. Alcohol en benzodiazepinen zijn ook vaak in het spel bij het zogeheten 'zinloos geweld' jegens anderen. Tuijl geeft toe dat het vreemd is dat de drempelverlagende kalmerende middelen nog aan impulsieve patiënten worden voorgeschreven. "Maar patiënten eisen het soms op zo'n dwingende manier dat je sterk in je schoenen moet staan als arts om het te weigeren".
Patiënten met ernstige psychiatrische ziekten zoals schizofrenie doen soms zeer ernstige pogingen tot zelfdoding. Soms komt dit doordat zij stemmen horen die hun bijvoorbeeld de opdracht geven om van grote hoogte te springen. Ook kan de suïcidepoging voort komen uit het inzicht dat zij anders zijn dan andere mensen en nooit de kansen krijgen die een ander krijgt. Bij deze patiënten is de poging vaker fataal.
Overigens komt zeker niet elke poging tot zelfdoding voort uit psychiatrische ziekten. Soms kan een groot verlies iemand zo overweldigen dat het leven zinloos lijkt.
Inschatting van de ernst
Als iemand die een suïcidepoging doet, gevonden wordt voordat hij komt te overlijden, is dat vaak geen toeval. Het medisch handelen is er dan ook primair op gericht om het leven te redden. "Als iemand er echt voor kiest om zijn leven te beëindigen, dan is dat bijna altijd wel te organiseren. Je kunt op internet vele effectieve manieren van zelfdoding vinden, er zijn boekjes waar het allemaal in staat, je kunt maatregelen treffen om te zorgen dat je niet gevonden wordt. Wat wij hier veel vaker zien is dat iemand zelf 112 belt, of de suïcidepoging zo plant dat er net bezoek komt. In het theoretische geval dat de patiënt een duidelijke verklaring van niet reanimeren op zak heeft en al in coma is, is het misschien iets anders. Maar dat is zeldzaam", zegt Tuijl. Ouwehand vult aan: "Als iemand roept dat hij dood wil, is dat meestal niet de eigenlijke wens. Hij of zij wil dat het lijden ophoudt, of is zo depressief dat het lijkt alsof de wereld beter af is zonder hem".
Zodra de lichamelijke toestand stabiel is, vindt er een gesprek plaats met de consultatief psychiater. Deze beoordeelt de ernst van de situatie aan de hand van een aantal criteria. Hoe iemand gevonden is zegt iets over de maatregelen die hij genomen heeft om niet of juist wel gevonden te worden. De manier waarop de poging tot zelfdoding gedaan is kan eveneens een indicatie zijn van de ernst van de poging. Van belang is daarbij wat de verwachting was: "Een hoge dosering paracetamol is veel gevaarlijker dan de meeste slaappillen. Maar voor een leek is het omgekeerde logischer. Slapen en doodgaan lijken immers op elkaar." De psychiater wil ook weten of iemand al eerder een poging gedaan heeft, of er sprake is van een recent verlies, of er in de omgeving voorbeelden zijn van anderen die zelfmoordpogingen gedaan hebben, of de patiënt lijdt aan lichamelijke of psychiatrische ziekten, of er drugs, geneesmiddelen of alcohol in het spel zijn, en welke steun de patiënt uit haar of zijn omgeving ontvangt. Al deze factoren zijn van invloed op het risico dat iemand een volgende, mogelijk fatale poging doet.
Op grond van de conclusies van de psychiater, eventueel aangevuld met observaties van de verpleegkundig specialist psychiatrie, wordt bepaald wat er verder gebeurt. Als de patiënt al bij een psychiater of andere hulpverlener onder behandeling is, zoekt men vanuit het LUMC contact met deze hulpverlener om verdere opvang te regelen. In veel gevallen kan de patiënt gewoon naar huis. "Hoewel voor omstanders soms onbegrijpelijk, maar het is onze ervaring dat het voor veel patiënten beter is om direct weer naar huis te gaan", aldus Ouwehand.
Het andere uiterste is een acute opname in een psychiatrische kliniek. Dit wordt wel gedaan bij patiënten met ernstige psychiatrische ziekten, bij wie de kans op een herhaling van de zelfmoordpoging groot is.
Weg uit de crisis
Voor veel patiënten kan een kortdurende opname op de afdeling psychiatrie van het LUMC uitkomst bieden. Voorwaarde daarbij is wel dat er met de patiënt goede afspraken gemaakt kunnen worden, want de LUMC-afdeling is 'open'. Patiënten zijn vrij om te gaan en staan waar ze willen en zouden dus in principe een volgende suïcidepoging in het ziekenhuis kunnen ondernemen.
De opname in het LUMC is altijd voor korte duur. Sommige patiënten verblijven alleen op de afdeling totdat zij hun roes van een overdosis geneesmiddelen hebben uitgeslapen. Bij anderen is het nodig om de tijd te nemen voor nadere observatie. In de loop van enkele dagen wordt dan een diagnose gesteld en worden er samen met de patiënt wegen uitgestippeld om uit de crisis te geraken. Ouwehand: "Voor therapie is hier geen ruimte, het gaat puur om het stellen van een diagnose en praktische adviezen. We laten de patiënt soms al voor het ontslag een middag naar huis gaan om thuis de boel op te ruimen. Die confrontatie met de plek waar de suïcidepoging plaatsvond is vaak heel emotioneel. Daarna komt de patiënt dan weer terug op de afdeling, kan erover praten en zichzelf zo voorbereiden op het ontslag uit het ziekenhuis."
Er bestaat een bijzondere regeling voor patiënten die, bijvoorbeeld in verband met een ernstige persoonlijkheidsstoornis, vaak in een crisissituatie komen en dan ook suïcidepogingen doen. Dit zogeheten 'bed op recept' houdt in, dat zij een nacht in het ziekenhuis mogen doorbrengen als zij een crisis voelen aankomen. Tevoren wordt afgesproken hoe veel dagen per maand iemand van deze regeling gebruik mag maken. Ouwehand: "Je ziet dan het aantal suïcidepogingen vaak sterk afnemen. Het idee dat er altijd een bed voor ze klaarstaat, zonder dat er eerst nare dingen moeten gebeuren, is blijkbaar een hele steun. En de meeste patiënten gebruiken niet eens alle dagen die zij hier mogen verblijven". De 'bed op recept' regeling gaat overigens in het LUMC verdwijnen vanwege de veranderingen rond de afdeling Psychiatrie. Het aantal bedden wordt uitgebreid en het takenpakket veranderd. Ouwehand benadrukt echter dat voor de 'bed op recept' patiënten in de regio andere 'bedden' geregeld zullen worden.
Van de patiënten die een poging tot zelfdoding ondernomen hebben, herstelt het overgrote deel zich uiteindelijk. Een depressie is meestal goed te behandelen, persoonlijkheidsstoornissen worden vaak minder met de jaren en de ondraaglijke pijn van het verlies van een dierbare wordt in de loop van de tijd hanteerbaarder. Reden genoeg dus om de opvang van deze patiënten net zo goed te regelen als die van een patiënt met een hartinfarct.
'Drion-pil': academische kwestie?
De recente commotie over een zelfdodingspil voor hoogbejaarden roept de vraag op of ouderen vaak pogingen tot zelfdoding ondernemen. Uit de vakliteratuur blijkt dat ouderen zeker niet tot de risicogroepen behoren waar het gaat om zelfmoordpogingen. Wel is het zo dat suïcidepogingen door oudere mannen veel vaker de dood tot gevolg hebben. Dit past in het algemene beeld dat (jonge) vrouwen meer pogingen ondernemen, terwijl (oudere) mannen vaker daadwerkelijk hun leven beëindigen.
Voorzover suïcide onder ouderen voorkomt, is er bijna altijd sprake van depressieve klachten, vaak in combinatie met chronische lichamelijke ziekten. Het verlies van de partner en anderen in de nabije omgeving kan de aanleiding zijn voor een suïcidepoging. De situatie die door minister Borst geschetst wordt, van hoogbejaarden die hun leven waardig willen afsluiten en daarom middelen voor zelfdoding nodig zouden hebben, doet zich in de praktijk vrijwel nooit voor. De hele discussie is daarmee een nogal academische kwestie. Tuijl: "Het nare van de discussie vind ik dat het lijkt alsof het heel erg is om oud te zijn. Het versterkt onze angst voor de ouderdom. Terwijl veel ouderen die ik ken, best plezier in hun leven hebben". (PvM)
